申請書類等ダウンロード（柏市医師会員の医療機関用）
令和２年度インフルエンザ流行期における発熱外来診療体制確保支援補助金に関するＱ＆Ａについて
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令和２年度
【柏市個別予防接種】
| タイトル | 送付先 | 送付 方法 |
締め切り |
個別予防接種の実施について 依頼文  |
医師会 事務所 |
原本 送付 |
令和2年1月10日 （金） |
| 個別予防接種を行うにあたって |
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【様式1】個別予防接種実施協力承諾書（エクセル版）  |
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| 【様式1】個別予防接種実施協力承諾書（PDF版） |
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| 【様式１】は用紙サイズＡ３で提出してください。押印をお忘れなく | |||
| 【様式2】予防接種実施協力医（エクセル版）
＊登録医師が20名以上の場合、【様式１】と併せてこちらを使用ください。 |
医師会 事務所 |
原本 送付 |
令和2年1月10日 （金） |
| 変更届（令和2年度中に変更のある際は以下をご利用ください） | |||
| 【様式1】個別予防接種実施協力変更届（エクセル版） |
医師会 事務所 |
原本 送付 |
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| 【様式1】個別予防接種実施協力変更届（PDF版） |
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| 【様式１】は用紙サイズＡ３で提出してください。押印をお忘れなく | |||
ロタウイルス予防接種
| タイトル | 送付先 | 送付方法 | 締め切り |
| 令和2年度柏市ロタウイルス予防接種の実施について 依頼文 |
医師会事務所 | 原本送付 | 令和2年7月17日（金） |
令和2年度柏市ロタウイルス予防接種実施協力承諾書（ワード版）  |
医師会事務所 | 原本送付 | 令和2年7月17日（金） |
| 令和2年度柏市ロタウイルス予防接種実施協力承諾書（PDF版） |
医師会事務所 | 原本送付 | 令和2年7月17日（金） |
| 承諾書は用紙サイズＡ３で提出してください。押印をお忘れなく | |||
【産官学医連携による新型コロナウイルス感染症対策「明日に備える新型コロナウイルス感染症検査体制強化プログラム」】関係
| 説明会動画受講申し込み |
| タイトル |
| PCR検査に係る諸契約の仕様書 |
| ＰＣＲ検査仕様書様式の改訂箇所について |
| 柏市保健所への報告フォーマット |
| 新型コロナウイルス感染症発生届（厚生労働省 別記様式6-1） |
| 9/11・14開催 説明会資料 |
| 新型コロナウイルス感染症の検査を受けるにあたって |
| タイトル | ファイル | 送付方法 | |
| COVID-19に係る行政検査の委託契約締結に関する委任状【様式1】 | |
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医師会事務所へ持参 |
| ＰＣＲ検査を実施する医療機関における感染防止対策チェックリスト【様式1別添】 | |
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医師会事務所へ持参 |
| COVID-19 PCR検査委託業務契約委任状【様式2】 | |
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医師会事務所へ持参 |
| ＰＣＲ検査 検体回収依頼書（兼資器材請求書）【様式3】 | |
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医師会事務所へ午後5時までにFAX |
| 検体送付票（検体リスト）【様式4】 | |
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| ＰＣＲ検査資材 依頼書【様式5】 | |
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医師会事務所へFAX |
【柏市国保特定健康診査・７５歳以上の健診及び特定保健指導】
【柏市で実施する肝炎ウイルス検査】
【柏市骨粗しょう症検査】
| タイトル | 登録票 | 送付先 | 送付 方法 |
締め切り |
| 国保特定健診・７５歳以上の健診及び特定保健指導 依頼文
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登録票（Ａ票）(PDF版) 登録票（Ａ票）(WORD版) |
医師会 事務所 |
FAX | 令和2年1月17日 （金） |
| 肝炎ウイルス検査 依頼文
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| 骨粗しょう症検査 依頼文
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【柏市保健事業のがん検診（個別）】
| タイトル | 登録票 | 送付先 | 送付 方法 |
締め切り |
| 保健事業のがん検診（個別） 依頼文
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登録票（Ｂ票）(PDF版) 登録票（Ｂ票）(WORD版) |
医師会 事務所 |
FAX | 令和2年1月10日 （金） |
| 保健事業のがん検診（個別）のうち胃がん検診（内視鏡検査：一次） 依頼文
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登録票（Ｃ票）(PDF版) 登録票（Ｃ票）(WORD版) |
【千葉県予防接種相互乗り入れ】
この登録は年間２回のみです。お気を付けください。
| タイトル | 送付先 | 送付 方法 |
締め切り |
| 令和2年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業 依頼文 |
医師会事務所 | 原本提出 | 令和2年2月20日（木） |
| 令和2年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業 委任状（ワード版） |
医師会事務所 | 原本提出 | 令和2年2月20日（木） |
| 令和2年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業 委任状（PDF版） |
医師会事務所 | 原本提出 | 令和2年2月20日（木） |
【千葉県予防接種相互乗り入れ】後期
| タイトル | 送付先 | 送付方法 | 締め切り |
| 令和2年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業後期 依頼
文 |
柏市医師会事務所 | 原本提出 | 令和2年8月21日（金） |
| 令和2年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業後期 委任状
（ワード版） |
柏市医師会事務所 | 原本提出 | 令和2年8月21日（金） |
| 令和2年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業後期 委任状（
PDF版） |
柏市医師会事務所 | 原本提出 | 令和2年8月21日（金） |
【千葉県予防接種相互乗り入れ】ロタウイルスワクチン
| タイトル | 送付先 | 送付方法 | 締め切り |
| 令和2年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業ロタウイルスワ
クチン 委任状（ワード版） |
柏市医師会事務所 | 原本提出 | 令和2年8月21日（金） |
| 令和2年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業ロタウイルスワク
チン 委任状（PDF版） |
柏市医師会事務所 | 原本提出 | 令和2年8月21日（金） |
【社保特定健診】
この登録は年間２回のみです。お気を付けください。
| タイトル | 送付先 | 送付 方法 |
締め切り |
| 令和2年度社保特定健診 依頼文 |
医師会事務所 | FAX | 令和2年2月14日（金） |
| 令和2年度社保特定健診 実施機関届（エクセル版） |
医師会事務所 | FAX | 令和2年2月14日（金） |
| 令和2年度社保特定健診 実施機関届（PDF版） |
医師会事務所 | FAX | 令和2年2月14日（金） |
以下随時登録
【風しんの追加的対策（委任状の提出）】
| タイトル | 送付先 | 送付方法 | 締め切り |
| 風しんの追加的対策 依頼文 |
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| 風しんの追加的対策委任状（エクセル版） |
医師会 事務所 |
郵送 | 随時 |
| 風しんの追加的対策委任状(PDF版） |
医師会 事務所 |
郵送 | 随時 |
| 風しんの追加的対策医療機関の手引き第2版(PDF版） |
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【柏市地域栄養相談システム】
| タイトル |
| 柏市地域栄養相談システム利用の流れ・管理栄養士の栄養食事指導概要 |
| 柏市食事・栄養相談依頼票（エクセル版） |
| 柏市食事・栄養相談依頼票（PDF版） |
| 食事内容記入票（エクセル版） |
| 食事内容記入票（PDF版） |
【千葉県肝炎ウイルス検査】
| タイトル | 送付先 | 送付方法 | 締め切り |
| 新規の場合は委任状を、登録抹消される場合は辞退届を医師会事務所まで提出ください。原本提出。登録済で引き続きご協力いただける際は、手続き不要です | |||
| 千葉県肝炎ウイルス検査委託事業依頼文 |
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| 千葉県肝炎ウイルス検査委託事業委任状（PDF版） |
医師会 事務所 |
原本送付 | - |
| 千葉県肝炎ウイルス検査委託事業辞退届（PDF版） |
医師会 事務所 |
原本送付 | - |
【千葉県風しん抗体検査】
| タイトル | 送付先 | 送付方法 | 締め切り |
| 新規の場合は委任状を、登録抹消される場合は辞退届を医師会事務所まで提出ください。原本提出。登録済で引き続きご協力いただける際は、手続き不要です | |||
| 千葉県風しん抗体検査委託事業依頼文 |
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| 千葉県風しん抗体検査委任状（PDF版） |
医師会 事務所 |
原本送付 | - |
| 千葉県風しん抗体検査辞退届（PDF版） |
医師会 事務所 |
原本送付 | - |
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母体保護法指定医申請書類 |