申請書類等ダウンロード（柏市医師会員の医療機関用）

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お知らせ
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動画配信
1	令和７年度　柏市個別予防接種説明会（R7/3/17）
令和７年度　申請書等　関係書類
柏市個別予防接種
1	【１．柏市個別予防接種　実施協力承諾書/変更届】
1	【２．柏市個別予防接種　実施協力承諾書（帯状疱疹ワクチン）】
2	【２-１．柏市個別予防接種　請求書・実績報告書】
2	【２-２．柏市個別予防接種　口座振替申出書】
2	【２-３．予防接種における間違いを防ぐために】
2	【２-４．トリプルチェックリスト（エクセル）】
2	【２-５．柏市個別予防接種に係る間違い報告書】
2	【２-６．予防接種後副反応報告疑い報告書】
3	【３．柏市個別予防接種研修プログラム】（令和５年６月版）
4	【４．麻しん風しん混合（ＭＲ）ワクチン未接種者に対する救済措置の実施について】
5	【５．風しんの追加的対策に係る請求について（依頼）】
6	【６．長期療養者等　主治医意見書（ワード）】
7	【７．再接種費用助成　主治医意見書（ワード）】
8	【８．コッホ現象事例報告書（ワード）】
9	【９－１．風しん説明書】
9	【９－２．おたふくかぜ説明書】
9	【９－３．帯状疱疹説明書】
柏市国保特定健診柏市で実施する肝炎ウイルス検査柏市骨粗しょう症検査
1	【４．柏市国保特定健診・７５歳以上の健診及び特定保健指導】【５．柏市で実施する肝炎ウイルス検査】【６．柏市骨粗しょう症検査】申請書
2	【７．柏市国保特定健診・７５歳以上の健康診査記録票（問診部分）の外国語翻訳版】（柏市保健所作成）
3	【８．柏市国保特定健診・７５歳以上の健診及び特定保健指導　請求書・明細書】
4	【９．柏市国保特定健診・特定保健指導　データファイル作成ソフトマニュアル】
柏市保健事業のがん健（検）診（個別）
1	【１０．柏市各種がん健（検）診　登録申請書】
2	【１１．柏市各種がん健（検）診・骨粗しょう症検査・肝炎ウイルス検査　請求書・明細書】
千葉県予防接種相互乗入れ事業
1	【１２．令和７年度千葉県予防接種相互の乗入れ事業　登録Form】
社保　特定健診
1	【１３．令和７年度社保　特定健診　登録Form】
風しんの追加的対策
1	【１４．風しんの追加的対策】
柏市地域栄養相談システム地域栄養相談システムは令和７年３月末日をもちまして終了となりました
1	【１５．柏市地域栄養相談システム】
千葉県肝炎ウイルス検査
1	【１６．千葉県肝炎ウイルス検査】
千葉県風しん抗体検査
1	【１７．千葉県風しん抗体検査】

柏市「プレコンセプションケア推進事業」説明会（WEB）登録ページ

以下の「Google　Form」をクリックして入力くださいますよう、お願い申し上げます（締切：１月２１日（火））

動画配信

令和７年度　柏市個別予防接種説明会　動画配信（YouTube）

開催日：令和７年３月１７日（月）午後７時～
以下の「画像」をクリックしていただき、ご覧ください。	【当日の資料】

令和7年度

【１．柏市個別予防接種】

タイトル	送付先	送付方法	締め切り
個別予防接種の実施について　依頼文	医師会事務所	原本送付	令和7年1月10日（金）
個別予防接種を行うにあたって
【様式1】個別予防接種実施協力承諾書（エクセル版）
【様式1】個別予防接種実施協力承諾書（PDF版）
【様式１】は用紙サイズＡ３で提出してください。令和４年度から登録医師の押印は廃止されました。
【様式2】予防接種実施協力医（エクセル版）＊登録医師が20名以上の場合、【様式１】と併せてこちらを使用ください。	医師会事務所	原本送付	令和7年1月10日（金）
変更届（令和7年度中に変更のある際は以下をご利用ください）
【様式1】個別予防接種実施協力変更届（エクセル版）	医師会事務所	原本送付	-
【様式1】個別予防接種実施協力変更届（PDF版）
【様式１】は用紙サイズＡ３で提出してください。令和４年度から登録医師の押印は廃止されました。

【２．柏市個別予防接種　実施協力承諾書（帯状疱疹ワクチン）】

タイトル	送付先	送付方法	締め切り
以下の「実施協力承諾書」をご記載いただき、柏市医師会事務所までファックスでお送りください。（締切：２月１０日（月）１７時まで）
	依頼文
	実施協力承諾書（PDF版）
	実施協力承諾書（WORD版）

【２-１．柏市個別予防接種　請求書・実績報告書】

画像もしくは文字をクリックし、ワードファイルをダウンロードしてください。

柏市個別予防接種　請求書・実績報告書（エクセル版）

【２-２．柏市個別予防接種　口座振替申出書】

画像もしくは文字をクリックし、ワードファイルをダウンロードしてください。

柏市個別予防接種　口座振替申出書（ワード版）

【２-３．予防接種における間違いを防ぐために】

画像もしくは文字をクリックし、ワードファイルをダウンロードしてください。

予防接種における間違いを防ぐために

【２-４．トリプルチェックリスト（エクセル版）】

画像もしくは文字をクリックし、ワードファイルをダウンロードしてください。

トリプルチェックリスト（エクセル版）

【２-５．柏市個別予防接種に係る間違い報告書】

画像もしくは文字をクリックし、PDFファイルをダウンロードしてください。

柏市個別予防接種にかかる間違い報告書

【２-６．予防接種後副反応報告疑い報告書】

原則電子申請にて報告・手引きP16をご覧ください。

予防接種後副反応報告疑い報告書

【３．柏市予防接種研修プログラム令和5年6月版】

タイトル	送付先	送付方法
予防接種研修プログラム	医師会事務所	回答用紙原本FAX
回答・解説編
回答用紙

【４．麻しん風しん混合（ＭＲ）ワクチン未接種者に対する救済措置の実施について】

画像もしくは文字をクリックし、PDFファイルをダウンロードしてください。