申請書類等ダウンロード（柏市医師会員の医療機関用）

動画配信

令和7年度

【１．柏市個別予防接種】

タイトル	送付先	送付 方法	締め切り
個別予防接種の実施について　依頼文	医師会 事務所	原本 送付	令和7年1月10日 （金）
個別予防接種を行うにあたって
【様式1】個別予防接種実施協力承諾書（エクセル版）
【様式1】個別予防接種実施協力承諾書（PDF版）
【様式１】は用紙サイズＡ３で提出してください。令和４年度から登録医師の押印は廃止されました。
【様式2】予防接種実施協力医（エクセル版） ＊登録医師が20名以上の場合、【様式１】と併せてこちらを使用ください。	医師会 事務所	原本 送付	令和7年1月10日 （金）
変更届（令和7年度中に変更のある際は以下をご利用ください）
【様式1】個別予防接種実施協力変更届（エクセル版）	医師会 事務所	原本 送付	-
【様式1】個別予防接種実施協力変更届（PDF版）
【様式１】は用紙サイズＡ３で提出してください。令和４年度から登録医師の押印は廃止されました。

【２-１．柏市個別予防接種　請求書・実績報告書】

【２-２．柏市個別予防接種　口座振替申出書】

柏市個別予防接種　口座振替申出書（ワード版）

【２-３．柏市個別予防接種に係る間違い報告書】

柏市個別予防接種にかかる間違い報告書

【３．柏市 予防接種研修プログラム 令和5年6月版】

タイトル	送付先	送付 方法
予防接種研修プログラム	医師会 事務所	回答用紙 原本FAX
回答・解説編
回答用紙

【４．柏市国保特定健康診査・７５歳以上の健診及び特定保健指導】

【５．柏市で実施する肝炎ウイルス検査】

【６．柏市骨粗しょう症検査】

タイトル	登録票	送付先	送付 方法	締め切り
国保特定健診・７５歳以上の健診及び特定保健指導　依頼文	登録票（Ａ票）(PDF版) 登録票（Ａ票）(WORD版)	医師会 事務所	FAX	令和7年1月10日 （金）
肝炎ウイルス検査/骨粗しょう症検査　依頼文

【７．柏市特定健康診査・柏市７５歳以上の健康診査記録票（問診項目部分）の外国語 翻訳版】（柏市保健所作成）

	英語版
	英語版（後期）
	中国語版
	中国語版（後期）
	韓国語版
	韓国語版（後期）
	ベトナム語版
	ベトナム語版（後期）

【８．柏市特定健診・特定保健指導　請求書・明細書】

	特定健診　請求書・明細書（エクセル版）
	特定保健指導　請求書・明細書（エクセル版）

【９．柏市特定健診・特定保健指導　データファイル作成ソフトマニュアル】

【１０．柏市保健事業のがん検診（個別）】

タイトル	登録票	送付先	送付 方法	締め切り
保健事業のがん検診（個別）　依頼文	登録票（Ｂ票 ）(PDF版) 登録票（Ｂ票）(WORD版)	医師会 事務所	FAX	令和7年1月10日 （金）
保健事業のがん検診（個別）のうち胃がん検診（内視鏡検査：一次）	C票(登録票)はB票の胃内視鏡検診を行うに「○」を記載した医療機関に、別途お送りいたします。

【１１．柏市各種がん検診・骨粗しょう症検査・肝炎ウイルス検査　請求書・明細書】

請求書・明細書（エクセル版）

【１２．千葉県予防接種相互乗り入れ】

タイトル	登録 方法	締め切り
令和7年度千葉県予防接種相互乗り入れ事業　依頼文	-	-
千葉県医師会から連絡があり次第お知らせいたします。

【１３．社保特定健診】

タイトル	登録 方法	締め切り
令和7年度社保特定健診（集合契約B）　依頼文	-	-
千葉県医師会から連絡があり次第お知らせいたします。

【１４．風しんの追加的対策（委任状の提出）】

タイトル	送付先	送付方法	締め切り
風しんの追加的対策　依頼文	-
風しんの追加的対策委任状（エクセル版）	医師会 事務所	郵送	随時
風しんの追加的対策委任状(PDF版）	医師会 事務所	郵送	随時
風しんの追加的対策医療機関の手引き第2版(PDF版）	-	-	-

【１５．柏市地域栄養相談システム】

	柏市地域栄養相談システム利用の流れ・管理栄養士の栄養食事指導概要
	お知らせチラシ
	患者用説明チラシ
	柏市食事・栄養相談依頼票（エクセル版）
	柏市食事・栄養相談依頼票（PDF版）
	食事内容記入票（エクセル版）
	食事内容記入票（PDF版）
	【高血圧】地域栄養相談システムリーフレット（PDF版）
	【胃潰瘍】地域栄養相談システムリーフレット（PDF版）
	【糖尿病】地域栄養相談システムリーフレット（PDF版）
	【脂質異常症】地域栄養相談システムリーフレット（PDF版）
	【貧血】地域栄養相談システムリーフレット（PDF版）
	【腎臓病】地域栄養相談システムリーフレット（PDF版）
	【心臓病】地域栄養相談システムリーフレット（PDF版）

【１６．千葉県肝炎ウイルス検査】

タイトル	送付先	送付方法	締め切り
新規の場合は委任状を、登録抹消される場合は辞退届を医師会事務所まで提出ください。原本提出。登録済で引き続きご協力いただける際は、手続き不要です
千葉県肝炎ウイルス検査委託事業依頼文	-
千葉県肝炎ウイルス検査委託事業委任状（PDF版）	医師会 事務所	原本送付	-
千葉県肝炎ウイルス検査委託事業辞退届（PDF版）	医師会 事務所	原本送付	-

【１７．千葉県風しん抗体検査】

タイトル	送付先	送付方法	締め切り
新規の場合は委任状を、登録抹消される場合は辞退届を医師会事務所まで提出ください。原本提出。登録済で引き続きご協力いただける際は、手続き不要です
千葉県風しん抗体検査委託事業依頼文	-
千葉県風しん抗体検査委任状（PDF版）	医師会 事務所	原本送付	-
千葉県風しん抗体検査辞退届（PDF版）	医師会 事務所	原本送付	-